IA em cirurgia e robótica

Na cistectomia radical, a abordagem robótica é equivalente à aberta em desfechos oncológicos e perioperatórios?

Resposta

A cistectomia radical é o tratamento padrão para câncer de bexiga localizado músculo-invasivo ou de alto grau não músculo-invasivo que não responde à BCG. Com a difusão da cirurgia robótica, surgiram questionamentos sobre a equivalência entre a abordagem robótica (RARC) e a aberta (ORC). Esta revisão sistemática e metanálise reuniu evidências de ensaios clínicos randomizados prospectivos para comparar as duas técnicas.

Foram incluídos sete ensaios, totalizando 974 pacientes, com análise de desfechos como complicações gerais, complicações de alto grau (Clavien-Dindo ≥3), margens cirúrgicas positivas, número de linfonodos removidos, perda sanguínea estimada, tempo operatório, tempo de internação, qualidade de vida, sobrevida global e sobrevida livre de progressão. A análise estatística utilizou modelo de efeitos aleatórios, com subanálise conforme o tipo de derivação urinária.

Os resultados não mostraram diferenças significativas nos desfechos oncológicos maiores e perioperatórios entre RARC e ORC. No entanto, a RARC apresentou tempo de internação significativamente mais curto (diferença média de -0,95 dias; IC 95% -1,32 a -0,58) e menor perda sanguínea estimada (diferença média de -296,66 mL; IC 95% -462,59 a -130,73). O tempo operatório foi globalmente menor para ORC (diferença média de 89,52 minutos; IC 95% 55,88 a 123,16), mas não houve diferença entre ORC e RARC quando a derivação urinária foi intracorpórea.

Os autores concluem que, apesar das limitações decorrentes da heterogeneidade e de possível confundimento não abordado nos ensaios incluídos, a ORC e a RARC representam opções igualmente válidas para o tratamento cirúrgico de pacientes com câncer de bexiga avançado. A escolha entre as técnicas pode considerar fatores como disponibilidade de tecnologia, experiência da equipe e preferências do paciente, sem prejuízo oncológico demonstrado.

Para o médico brasileiro, esses achados reforçam que a incorporação da cirurgia robótica na cistectomia radical pode ser considerada sem comprometer os resultados oncológicos, desde que respeitadas as curvas de aprendizado e a estrutura necessária. A decisão deve ser individualizada, ponderando os benefícios perioperatórios da RARC e as limitações de custo e acesso.

O que o estudo mostrou

Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados prospectivos que compararam cistectomia radical aberta (ORC) e robótica (RARC). Foram incluídos sete trials, com 974 pacientes. Não houve diferenças em complicações gerais, complicações de alto grau (Clavien-Dindo ≥3), margens positivas, número de linfonodos removidos, qualidade de vida, sobrevida global e sobrevida livre de progressão. A RARC teve menor tempo de internação (MD -0,95; IC 95% -1,32 a -0,58) e menor perda sanguínea (MD -296,66; IC 95% -462,59 a -130,73). O tempo operatório foi menor para ORC (MD 89,52; IC 95% 55,88 a 123,16), sem diferença na subanálise com derivação intracorpórea.

Limitações

O resumo não informa detalhes sobre a qualidade metodológica dos ensaios incluídos, nem sobre possíveis vieses de publicação. Os autores citam heterogeneidade entre os estudos e possível confundimento não abordado. O resumo também não descreve a população específica de cada trial, os critérios de inclusão ou o tempo de seguimento, limitando a generalização dos achados.

Aplicação no consultório

Na prática clínica, os achados permitem discutir com o paciente as opções cirúrgicas com base em evidências randomizadas, destacando que a via robótica não compromete desfechos oncológicos e pode reduzir internação e perda sanguínea. Para a gestão do consultório, é importante considerar a disponibilidade de plataforma robótica, o treinamento da equipe e os custos envolvidos, além de alinhar expectativas sobre tempo operatório e recuperação.

Estudo citado

A systematic review and meta-analysis of robot-assisted vs. open radical cystectomy: where do we stand and future perspective. Minerva urology and nephrology, 2023.
Autores: Fallara G, Di Maida F, Bravi CA, De Groote R, Piramide F, Turri F, Andras I, Moschovas M, Larcher A, Breda A, Dell'oglio P, Junior ERUS/Young Academic Urologist Working Group on Robot-assisted Surgery.
DOI: 10.23736/S2724-6051.23.05065-6 · PubMed: PMID 36999835

Perguntas para aprofundar

• Quais são os desfechos oncológicos comparáveis entre cistectomia radical robótica e aberta?
• Como o tipo de derivação urinária influencia o tempo operatório na cistectomia robótica?
• Quais fatores devem ser considerados na escolha entre cistectomia radical aberta e robótica no Brasil?

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