# Formulários estruturados ou texto livre: qual fonte de dados do prontuário eletrônico mede melhor a atividade de planejamento antecipado de cuidados?

> Em 435 pacientes oncológicos, a documentação não estruturada em notas clínicas identificou mais casos de planejamento antecipado de cuidados (54,7%) do que a estruturada (42,9%). Além disso, 16,6% dos pacientes com documentação estruturada tinham apenas registros misclassificados, incompletos, em branco, indisponíveis ou duplicados. Medidas de prática clínica devem incorporar dados não estruturados.

Estudo citado: Zupanc SN, Lakin JR, Volandes AE, Paasche-Orlow MK, Moseley ET, Gundersen DA et al.. Forms or Free-Text? Measuring Advance Care Planning Activity Using Electronic Health Records. Journal of pain and symptom management. 2023. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2023.07.016. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37536523/

## Resposta

O planejamento antecipado de cuidados (PAC) é um processo de discussão sobre preferências para cuidados futuros em situações de doença grave. Para medir sua prevalência, estudos frequentemente utilizam apenas elementos estruturados do prontuário eletrônico, como formulários e diretivas. No entanto, grande parte das discussões pode estar registrada em notas clínicas livres, que são ignoradas por essas abordagens.

Este estudo comparou a abrangência e a acurácia da documentação de PAC obtida de fontes estruturadas e não estruturadas em 435 pacientes com câncer de três sistemas de saúde. A documentação estruturada foi extraída por anotação manual de documentos e formulários escaneados. A não estruturada foi codificada por software de processamento de linguagem natural baseado em regras, que identificou palavras-chave de PAC nas notas clínicas, com posterior revisão de acurácia.

Os resultados mostraram que a abordagem não estruturada identificou mais casos de documentação de PAC (238 pacientes, 54,7%) do que a estruturada (187 pacientes, 42,9%). Além disso, entre os pacientes com documentação estruturada, 16,6% tinham apenas documentos julgados como misclassificados, incompletos, em branco, indisponíveis ou duplicata de um documento errôneo previamente inserido.

Esses achados indicam que os documentos escaneados no prontuário eletrônico representam uma visão limitada da atividade de PAC. Portanto, pesquisas e medidas de prática clínica sobre PAC devem incorporar informações de dados não estruturados, como as notas clínicas, para capturar de forma mais abrangente e acurada a documentação dessas discussões.

Para o médico, isso reforça a importância de registrar as discussões de PAC de maneira completa e padronizada, seja em formulários ou em notas, e de considerar que a ausência de formulários preenchidos não significa ausência de discussão. A implementação de ferramentas de extração de dados não estruturados pode auxiliar na identificação desses registros e na melhoria da qualidade do cuidado.

## O que o estudo mostrou

Estudo avaliou documentação estruturada e não estruturada de planejamento antecipado de cuidados em prontuários eletrônicos de 435 pacientes com câncer de três sistemas de saúde. A abordagem não estruturada, por processamento de linguagem natural em notas clínicas, identificou mais casos (238, 54,7% dos pacientes) do que a estruturada (187, 42,9%). Além disso, 16,6% dos pacientes com documentação estruturada tinham apenas documentos misclassificados, incompletos, em branco, indisponíveis ou duplicados.

## Limitações

O resumo não informa detalhes sobre o desenho do estudo, critérios de seleção da amostra, características dos pacientes ou limitações metodológicas. Também não descreve a acurácia do software de processamento de linguagem natural além da revisão mencionada. Portanto, os resultados devem ser interpretados com cautela quanto à generalização para outros contextos.

## Aplicação no consultório

Na prática clínica, os achados sugerem que confiar apenas em formulários estruturados pode subestimar a atividade de planejamento antecipado de cuidados. O médico deve registrar discussões de PAC de forma clara e completa, seja em notas ou formulários, e considerar a implementação de ferramentas de extração de dados não estruturados para monitorar e melhorar a documentação. Isso pode auxiliar em auditorias, gestão de qualidade e planejamento do cuidado.

## Perguntas para aprofundar

- Como o processamento de linguagem natural pode ser usado para identificar planejamento antecipado de cuidados em notas clínicas?
- Quais as limitações dos formulários estruturados para medir a prevalência de planejamento antecipado de cuidados?
- De que forma a documentação em texto livre pode complementar os registros estruturados no prontuário eletrônico?

Tema: Escriba ambiental e documentação clínica com IA. Página: https://alphadoctor.com.br/ciencia/ia-escriba-documentacao/formularios-estruturados-ou-texto-livre-qual-fonte-de-dados-do-prontuario/

Conteúdo educacional para profissionais de saúde, baseado no resumo do artigo citado. Não substitui a leitura do estudo original nem avaliação clínica.