IA na atenção primária

Terapia cognitivo-comportamental via internet (i-CBT) adjuvante melhora desfechos no transtorno depressivo maior em pacientes da atenção primária?

Resposta

O transtorno depressivo maior (TDM) é uma das principais causas de morbidade. Embora a combinação de antidepressivo (ADM) com psicoterapia produza taxas de remissão superiores ao uso isolado de ADM, a maioria dos pacientes nos EUA recebe apenas ADM, apesar da preferência por psicoterapia. Isso se deve a custos, disponibilidade limitada de psicoterapeutas, estigma e relutância dos médicos da atenção primária em encaminhar. A terapia cognitivo-comportamental via internet (i-CBT) pode contornar essas barreiras.

O estudo AMHI (Appalachia Mind Health Initiative) é um ensaio clínico randomizado pragmático que recrutará 3360 pacientes iniciando tratamento apenas com ADM para TDM em serviços de atenção primária na Virgínia Ocidental. Os participantes serão randomizados igualmente para três braços: ADM apenas, ADM + i-CBT autoguiada e ADM + i-CBT guiada. Questionários de autorrelato serão aplicados na linha de base e em 2, 4, 8, 13, 16, 26, 39 e 52 semanas após a randomização.

Os objetivos primários são avaliar os efeitos comparativos agregados entre os três braços e estimar a heterogeneidade dos efeitos do tratamento (HTE). O desfecho primário é a remissão do episódio, medida por uma versão modificada do Remission from Depression Questionnaire (RDQ), centrado no paciente. A amostra foi dimensionada para detectar preditores de HTE que aumentariam a taxa proporcional de remissão em 20% por meio da alocação ideal dos indivíduos, em vez da alocação aleatória.

A análise dos efeitos comparativos agregados usará métodos de intenção de tratar, com pesos de probabilidade inversa cumulativos para lidar com perdas de seguimento. Uma ampla gama de preditores autorrelatados de HTE, baseados em estudos anteriores, será incluída no questionário basal. Um método de aprendizado de máquina de última geração estimará a HTE. Espera-se que tanto a i-CBT autoguiada quanto a guiada melhorem os desfechos em comparação ao ADM isolado, e que os benefícios comparativos variem entre pacientes, permitindo uma regra de tratamento individualizada.

Este é o resumo de um protocolo de ensaio clínico; os resultados ainda não são apresentados. A proposta é inovadora ao usar avaliação basal rica e amostra grande para análise de heterogeneidade. A aplicação prática vislumbrada é auxiliar médicos e pacientes na decisão colaborativa sobre quando adicionar i-CBT ao tratamento com ADM, melhorando desfechos agregados.

O que o estudo mostrou

Trata-se de um protocolo de ensaio clínico randomizado pragmático que recrutará 3360 pacientes com transtorno depressivo maior iniciando tratamento apenas com antidepressivo em serviços de atenção primária na Virgínia Ocidental. Os participantes serão randomizados para três braços: ADM apenas, ADM + i-CBT autoguiada e ADM + i-CBT guiada. O desfecho primário é remissão medida pelo RDQ modificado. O estudo avaliará efeitos comparativos agregados e heterogeneidade de efeitos, usando aprendizado de máquina. Os resultados ainda não são reportados no resumo.

Limitações

O resumo descreve o protocolo de um ensaio clínico, sem apresentar resultados ou dados de eficácia. Não informa limitações do desenho, como potenciais vieses de seleção ou de aferição, nem a representatividade da amostra. Por se tratar de um resumo, não é possível concluir sobre a eficácia da intervenção.

Aplicação no consultório

O estudo propõe uma estratégia para aumentar o acesso à psicoterapia em áreas rurais e carentes, usando i-CBT como adjuvante ao antidepressivo na atenção primária. Para o médico, isso pode significar uma opção terapêutica adicional de baixo custo e fácil disseminação, alinhada à preferência dos pacientes. A gestão do consultório pode se beneficiar da incorporação de ferramentas digitais e de uma abordagem colaborativa na decisão terapêutica, especialmente em locais com escassez de psicoterapeutas. No entanto, os resultados ainda não estão disponíveis.

Estudo citado

The Appalachia Mind Health Initiative (AMHI): a pragmatic randomized clinical trial of adjunctive internet-based cognitive behavior therapy for treating major depressive disorder among primary care patients. Trials, 2022.
Autores: Bossarte RM, Kessler RC, Nierenberg AA, Chattopadhyay A, Cuijpers P, Enrique A, Foxworth PM, Gildea SM, Belnap BH, Haut MW, Law KB, Lewis WD, Liu H, Luedtke AR, Pigeon WR, Rhodes LA, Richards D, Rollman BL, Sampson NA, Stokes CM, Torous J, Webb TD, Zubizarreta JR.
DOI: 10.1186/s13063-022-06438-y · PubMed: PMID 35725644

Perguntas para aprofundar

• Qual o impacto da i-CBT autoguiada versus guiada na remissão do transtorno depressivo maior?
• Como a heterogeneidade dos efeitos do tratamento pode orientar a escolha entre antidepressivo isolado ou combinado com i-CBT?
• Quais preditores autorrelatados podem identificar pacientes com maior benefício da i-CBT adjuvante?

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